陆明晰医生的科普号

关闭「残余肾功能」是指慢性肾衰竭肾友到了终末期，肾脏仍然保留的部分肾功能。尽管这些残余的肾功能已经很少(少于正常功能的10%以下)，甚至不足以维持生命，但它对肾友体内毒素和多余水分的清除，以及营养的维持和血压的控制仍有很大的作用，因此保护残余肾功能非常重要。残余肾功能的作用＋内分泌功能＋水、溶质及中分子物质清除＋清除炎症因子＋自由饮水与进食＋提高生活质量＋改善营养状况＋降低死亡率简单来说，尽可能久的保留残余肾功能，尽可能少的并发症和尽可能低的死亡风险。保护残余肾功能的措施1、选择合适的治疗方案对肾友来说，合适的治疗方案包括透析频次、透析强度以及用药情况等等。肾友透析频次最好是一周3次，根据医护人员对肾友身体状况的评估进行相适应的治疗，肾友要严格遵医嘱按时按量用药，远离肾毒性药物（如非必要情况尽量不用）。 2、重视原发病，对症治疗有的时候不能完全放弃原发病的治疗，适度的进行原发病的控制，可能能够保护残余肾功能。进行合理的血糖控制，可能在一定程度上能够对肾功能有所保护；而对于狼疮性肾炎、高血压肾病、血管炎等相关肾病，肾友也要高度重视。 3、积极预防和控制感染预防和及时控制感染，能够延缓肾功能恶化，保护残余肾功能，感染是肾功能恶化的常见危险因素。4、控制血压，减轻肾脏负荷血压的控制对肾友来说至关重要，不能过高也不能过低。就高血压而言，透析肾友要注意选用对肾脏功能损害较小的降压药物；而低血压则会引起肾脏缺血，加重肾损害，肾友可通过口服利尿药来增加水分和溶质的清除，以防止透析中发生低血压来保护残余肾功能。5、合理安排饮食饮食也是影响残余肾功能的一大重要因素，透析时肾友会出现丢失蛋白质的情况，所以肾友需要补充适量、高质的蛋白质以作补充，另外，控制血钾、血磷摄入也是肾友需要注意的部分。残余肾功能对于维持体内水平衡以及清除机体代谢产物都有很重要的作用，只要还有一定的残余肾功能，肾友都能维持较好的透析效果，所以肾友们一定要高度重视对残余肾功能的保护。

“晚上经常失眠，睡不着”最近收到好几个血透肾友的反馈。今天就来聊一聊血透患者失眠这个话题。随着血液净化技术的改进，血透患者存活时间明显延长。失眠作为尿毒症常见的并发症之一，血透肾友们应该引起足够重视。睡眠障碍是指入睡困难和难以保持正常的睡眠状态，是维持性血液透析患者常见症状之一。据报道，41%-57%的血液透析患者有一种或多种睡眠障碍表现。比如入睡困难、早醒、睡眠呼吸暂停等。为什么会出现睡眠障碍呢？1.疾病本身血液透析患者肾脏排泄功能降低，尿素、肌酐等代谢产物在体内蓄积，导致尿素性皮炎或钙盐在皮肤及神经末梢沉积，可引起皮肤瘙痒；钙磷代谢紊乱、甲状旁腺激素代谢异常等多因素有关的肾性骨病所致的骨痛；水、电解质代谢紊乱、水钠潴留等均可引起胸闷、头痛等不适；水及毒素进入肠腔，刺激胃肠黏膜，影响消化功能，致使患者腹胀、恶心；促红细胞生成素减少，导致患者贫血。这些身体的不适症状严重影响了患者的睡眠质量。 2.不安腿综合征不安腿综合征在尿毒症病人中有相当高的发病率，主要表现：夜间睡眠时，双下肢出现不适感、无处安放、蚁爬感、疼痛等等，起床活动后好转，这也是影响睡眠的一个重要原因。如果血透患者怀疑有不安腿综合征，请及时去神经内科就诊。3.经济压力血透患者生活方式的改变，容易出现抑郁、焦虑的情绪，被认为是维持性血液透析患者中最常见的社会心理问题，这些都直接影响着睡眠质量。 4.其他因素可能与中大分子尿毒症毒素、钙磷代谢紊乱、皮肤瘙痒、贫血、营养不良、炎症、透析相关性淀粉样变及神经系统异常等因素有关。不同的透析模式、透析时间也会影响血透患者的睡眠质量。目前认为，患者体内中大分子尿毒症毒素的长期蓄积及微炎症状态可能是失眠及睡眠障碍发生的主要原因。出现睡眠障碍时怎么办呢？1. 目前常用苯二氮卓类和非苯二氮卓类催眠药物，提倡“按需服用”和“小剂量间断”，应在医生指导下谨慎使用，尽可能使用最小有效剂量。2. 根据自身实际情况，适当运动。据研究显示，运动疗法对改善血液透析患者的睡眠质量有较好疗效。3.可采取血液灌流联合血液透析滤过治疗，能够降低患者体内中大分子毒素，减轻皮肤瘙痒，改善骨痛，从而改善睡眠。最后，愿每一位血透肾友好好透析，安心入睡！

相信很多肾友都有过这种感受：透析下机后，说话有气无力有些脱水严重过量的肾友需要休息会儿才能离开做事情提不起精神注意力不集中总想睡觉缺乏耐心难以专注的完成一件事情……其实这是遇到了我们常说的「透析疲乏」。所谓「透析疲乏」，通常指透析治疗后所出现的疲劳感或筋疲力尽的感觉。透析疲乏是透析肾友最常见的衰弱症状之一，也是很多肾友拒绝接受最佳透析治疗方案的常见原因。透析疲乏的产生往往与并发症、脱水量、透析间隔期间体重增长超出干体重的百分比、长时间的慢性炎症状态以及营养不良等状况相关。具体表现有……并发症与透析超滤量临床数据显示，患有透析并发症越多，透析后越容易出现疲乏的症状，其中以低血压和抽筋最为常见。抽筋、低血压通常是由于脱水量过多，心血管代偿超标，有效循环血容量不足所引起的。透析间隔期间体重增长过多还会加重体内容量的负荷，直接导致心血管疾病的发生，进而危及生命。因此，对于透析肾友来说，日常透析间隔期间严格控制饮水，稳定维持干体重，不仅能够改善生存时间，减少并发症的发生，还能更好的提高日常生活质量。必要时请透析医生根据临床实际情况，考虑调整干体重，减少超滤。慢性炎症和C反应蛋白C反应蛋白——即CRP是炎症反应的重要标志蛋白，也是评价维持性血液透析患者微炎症状态的可靠指标。CRP＞8mg/L则说明患者处于「微炎症状态」。现有研究认为微炎症状态是引起营养不良和疲乏无力的主要因素之一。*图源网络当CRP＞8mg/L，即出现微炎症状态时，患者出现疲乏的几率明显高于CRP≤8mg/L的情况。临床中应采取一定的措施降低患者体内的微炎症水平。临床数据显示，患者的CRP值越高，其营养不良的发生几率越大，休息睡眠后的疲乏感也越不容易得到缓解。*上述关于CRP的介绍来自2016年《上海护理》中复旦大学附属华山医院黄碧红作者的文章《维持性血液透析患者疲乏现况与影响因素调查研究》透析疲乏自查生活疲乏与透析疲乏，在实际感受上，并没有明确的界定标准和检测方法，肾友和家属们往往将疲乏感的产生归咎于生活环境等其他因素，而忽略了透析产生的影响，导致疲乏产生的不良因素无法得到及时的调整。这时，我们建议肾友在每次透析后，问问自己：透析后你的感觉是变好了还是变得更差了？如果感觉体力受到了影响，需要多长时间可以恢复？是否在透析后经常会有持续两个小时以上的疲乏感产生？如何缓解透析疲乏环境方面处于清爽凉快的环境，往往会对缓解精神疲乏有所帮助；而改善自己的人际环境，多交朋友，多参加活动也会对疲乏的状态起到缓解。生活方面保证适量的休息和充足的睡眠，对缓解疲乏也有很好的帮助。心理方面多做些令自己快乐的有意义的事，增加自身神经的兴奋度，增加对自我价值的认可，改善生活中懒惰的习惯。注意日常身体各方面状况一定要对日常饮水和干体重增长的范围进行严格把控，必要时调整干体重，预防低血压、抽筋、心脑血管疾病等并发症的出现；同时也要注意自身的营养状况和微炎症反应，保证充足的优质蛋白、能量、脂肪、碳水化合物和微量元素的摄入，做到规律饮食，规律透析，适量运动。

皮肤损害是血液透析患者常见并发症之一，大多数维持性血液透析患者都存在多种皮肤损害，临床表现为皮肤瘙痒、干燥、皮肤色素沉积及感染等。临床观察发现维持性血液透析患者皮肤损害以皮肤色素沉积，尤其是黑色素沉积出现最早，也最为普遍。有85%以上的透析患者都会有不同程度的肤色变黑，也就是所谓的尿毒症脸色。图片来源网络*说到肤色，首先要了解黑色素！我们的肤色是由身体黑色素的多少决定的，而黑色素是由酪氨酸合成，其合成的关键酶是酪氨酸酶。在酪氨酸酶的作用下，黑色素细胞才能源源不断向角质输送黑色素颗粒。酪氨酸酶活性增加，产生的黑色素就会越多。所以，透析患者脸色发黑的根本原因是酪氨酸酶活性增强或紊乱。透析肾友肤色变黑的可能因素一、毒素堆积肾脏是人体的重要器官，是清除人体新陈代谢产物及某些废物、毒物的重要场所。当肾脏功能受损，体内新陈代谢产物等无法正常排出，造成毒素堆积。体内毒素沉积会刺激黑色素合成与释放黑色素颗粒，使得肾友肤色越来越黑。二、透析不充分透析不充分，造成体内毒素潴留，可能引起全身各系统器官的病变，或导致原有疾病病情加重。透析不充分在皮肤上的直观表现就是肤色变黑;严重者，还可能会出现恶心、呕吐、浑身无力等一系列症状。血液滤过示意图*血液透析示意图*透析器的选择使用高通量、生物相容性好的透析器，可以提高透析质量。使用膜面积较大的透析器，可以增加溶质交换面积，提高溶质清除率。高通量血液透析和低通量血液透析的透析效果比较*提高血流量和透析液流量常规透析血流量范围是200~300ml/min，提高血流量既可以提高溶质清除率，还可以减少抗凝药用量，降低出血并发症，但具体操作需根据病人的心脏功能决定。透析时间合理安排透析时间，规律透析，使肾友身体达到并维持良好的临床状态，提高肾友透析质量。三、贫血贫血是慢性肾衰病人的一个常见特征，一般来说，肾功能下降到正常的25％~30％时，才会出现贫血，且随着肾功能的进一步恶化而加重。有研究证实，贫血会出现色素沉着，大剂量补铁或经常输血，会因为铁质沉积造成皮肤变黑。

血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。血液透析是将体内血液引流至体外，通过血液透析器，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称

人工血管动静脉内瘘对于自身血管条件差或无法再做自体血管造瘘的患者是非常理想的一条血液透析通路。术后早期需要做好细致的观察和护理,后期则需要医护患三方共同协作对其进行维护,保证其通畅性。人工血管动静脉内瘘维护人工血管动静脉内瘘手术后，病人会出现不同程度的水肿，术后24小时开始进行握拳锻炼，以利水肿消退。希望您能记住人造血管内瘘的血流方向，在以后的每次透析时与医护人员核对。当您有空时不要忘了做手部运动，如握紧、松开拳头等。（也可借助握力球进行锻炼）至少每日2次用听诊器检查您的内瘘血管有无沙沙的海浪声，如果发现海浪声不见了，请随时来院就诊。一般人工血管动静脉内瘘建立1个月，水肿基本消退后即可开始穿刺使用。在每次发现低血压或出现眩晕或轻度头痛等疑似低血压的症状后，都要检查内瘘血管搏动和杂音。内瘘侧手臂出现红、肿、热、痛，要及时与医护人员联系。保持合理的体重，透析间隔期体重增加过多，透析时易出现低血压，造成血透通路闭塞。如有医嘱口服抗凝剂，需按时服用，平时应避免外伤。透析当天用肥皂清洁内瘘侧手臂。如果您在内瘘穿刺前使用麻醉药膏，麻醉药膏至少要提前1小时涂搽。透析时要采用绳梯法穿刺，避免区域法穿刺，以防止假性血管瘤形成，造成人工血管内瘘使用寿命缩短。如果穿刺部位有血肿形成，热敷在透析24小时后进行。务必按规定每３个月进行B超或CT等影像学检查，当检查发现有内瘘狭窄，应及时纠正它，不要等到内瘘完全闭塞再处理，那将增加手术的难度，降低成功率。透析后若针刺伤口有流血，立即用手加压伤口至止血为止，止血后要听诊内瘘血管有无沙沙的海浪声。

血透长期导管不是首选的血管通路，但是由于其即插即用、建立快捷，不失为一种良好过渡和补充形式。血透长期导管维护养成良好的个人卫生习惯，保持局部干燥、清洁。如需淋浴，患者一定要将留置导管及皮肤出口处用防水的无菌敷料覆盖，以免淋湿后感染。每天测量体温，如发现导管口周围皮肤或隧道表面皮肤有红、肿、热，痛或渗血渗液情况，应及时与医护人员联系以便及时处理，以防感染扩散。避免牵拉导管，颈内静脉留置导管者尽量穿开衫，避免穿套头衫，后者穿脱时容易拉扯导管。留置股静脉导管病人原则上应卧床休息，尽可能就少走动，留置导管部位不宜剧烈活动，特别在翻身及穿脱衣裤时避免牵拉，以防留置导管滑脱。一旦滑脱，应立即压迫止血并来院就诊。尽早建立动静脉内瘘或人工血管动静脉内瘘以替代导管，尽早拔除导管是减少置管并发症的最好方法。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院肾内科陆明晰终末期肾脏病（尿毒症）是慢性肾脏病可能走向的结局，相当部分尿毒症患者需接受血液透析，动静脉内瘘是血液透析非常理想的血管通路，而建立动静脉内瘘则需要患者自身具备良

动静脉内瘘是血液透析患者的“生命线”，畅通的动静脉内瘘能为血液透析提供充足的血流量，这样的透析才能“洗”净体内的废物，达到良好的治疗目的。反过来，动静脉内瘘出现狭窄可能会导致血流量不足，严重的狭窄还可能导致血流过慢而引发血栓形成，内瘘就被“堵”住了，血透就不能进行，患者将立即陷入窘迫状态。所以如何识别动静脉内瘘狭窄，对患者和医务人员都很重要，患者要学会自检。以下几个方面可能提示内瘘存在狭窄：1听声音用听诊器听诊内瘘的声音，声音低弱，或者呈“唰、唰、唰”间断的声音（正常内瘘的声音是响亮的、连续的）听诊听到某个部位声音音调高尖，像吹口哨一般2摸内瘘血管局部摸上去十分坚韧，失去弹性3观血透血透时血液从内瘘吸出困难，在管路里发生倒吸，血流量不足200毫升/分血流量200毫升/分时，回血的静脉压大于150毫米汞柱或较以前上升50毫米汞柱以上血透后半程血液从内瘘吸出困难拔针后针眼止血时间较以前延长5分钟以上出现以上任意征象请输入都应当及时就诊，尽早处理狭窄，使血透的“生命线”得以保护和延续。

蛋白尿是肾脏损伤一个重要的标志，尿蛋白的多少与肾病损害的程度有密切的关系。尿常规检查中用“+”多少来反映蛋白尿程度的方式并不精准，因为它是用于筛查病人的，此项检查快捷有余而精准不足。所有尿常规检查中蛋白尿出现“+”异常结果必须要用蛋白尿的定量检查来确认。并非所有尿蛋白异常都是病态。蛋白尿分类01功能性蛋白尿健康人出现的暂时性轻度良性的蛋白尿，通常发生于运动后或发热时，也可以见于高温作业过度寒冷，情绪紧张等应激状态，这些因素引起暂时的室内血液循环变化可能是造成功能性蛋白尿主要原因。 02病理性蛋白尿由于肾脏发生病变之后，表现出来的持续性尿蛋白症状。如组织性蛋白尿、肾小球性蛋白尿、溢出性蛋白尿、肾小管性蛋白尿等。功能性蛋白尿特性01尿蛋白量较少，一般不超过0.5克/24小时02蛋白质分子量较少，属于小分子蛋白质，通过一些免疫化学的方法可以鉴别03通常存在明显诱因。如发热、过度疲劳、大量高蛋白饮食后等04没有肾病相关症状，如浮肿、血尿、高血压、剧烈腰胀痛等病理性蛋白尿特性01蛋白尿往往是持续的，而不是短暂的，不是很快就消失了，经常不能自发的缓解02漏出的蛋白尿不仅量多，而且大多为大分子蛋白质03绝大多数还伴有肾病的其它症状（浮肿、肉眼血尿、高血压、肾功能损害、低蛋白血症等）对于不明原因的蛋白尿，不仅要检查尿中精确含量，关键还要了解其“个头”大小，通常蛋白质的个头越大，表明肾脏滤膜的损害越大，故所有肾病患者不仅要查蛋白尿的程度，还需要进一步分析蛋白尿的个头大小。因此，发现了蛋白尿，并不一定说明有肾脏疾病，患者不应自己妄加臆断，应请医生结合病史、体征，全面综合分析后再作出正确诊断。参考资料：俞雨生肾友会